ENURESIS

Es la falta de control del niño sobre su orina durante el día o la noche, en la cama o en la ropa, de manera involuntaria o en ocasiones intencionada, a una edad en la cual ya debería tener control de ello.

Normalmente el control diurno se consigue  a los 3 o 4 años, mientras que el nocturno a los 4 o 5 años.

La enuresis más común es la nocturna la cual abarca dos categorías:

1.  los casos en  que los niños nunca han tenido control sobre la emisión de orina.

2.  los que han llegado a tener control pero la han perdido

No se cuenta con información clara sobre las causas que la originan; se habla de factores genéticos, sueño profundo, discapacidad funcional de la vejiga, factores neurológicos, conflictos internos y experiencias fallidas en aprendizajes y en control de esfínteres. Sin embargo, hay evidencias de que la mayoría de los niños afectados no muestran signos significativos de perturbación emocional.

ENCOPRESIS

Se manifiesta cuando el niño defeca en cualquier lugar inadecuado, voluntaria o involuntariamente, sin que se deba a una alteración física y a partir de los 4 años pues a esta edad el niño ya debe tener control de los esfínteres completo. El escape de las heces puede ocurrir durante el día o la noche, y al menos tiene que producirse una vez a la semana durante tres meses para considerarse encopresis. 

Engloba dos categorías:

1.    los que nunca han logrado controlar sus esfínteres (encopresis continua)

2.    los niños que habían logrado este control para después perderlo (encopresis discontinua) y volverse incontinentes.

La aparición de la encopresis puede estar relacionada con:

·         La falta de educación de los esfínteres.

·         La educación de los esfínteres a edad muy temprana.

·         Una alteración emocional como el trastorno de oposición desafiante u otros obstáculos emocionales.

·         Factores que alteran el entorno del niño y por lo tanto requieran un periodo de adaptación, por ejemplo; la llegada de un nuevo bebé, separación de los padres, mudanza o cambio de escuela o nido.

·         Un trastorno de conducta.

·         El mero interés del pequeño por conseguir algo de los padres, bien sea atención o el simple cambio emocional que produce en éstos.

La enuresis y encopresis puede provocar serios conflictos al niño cuando se orina o defeca en el transcurso de la clase o el periodo de descanso por el rechazo que sufrirá por parte de sus compañeros.

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La esquizofrenia en la niñez

La esquizofrenia forma parte del grupo de los trastornos psicóticos, los cuales se caracterizan por un deterioro grave en el juicio de la realidad evidenciado por la presencia de algunas de las siguientes alteraciones:}

*Delirios 
*Alucinaciones
*Incoherencia en la capacidad asociativa
*Estupor
*Excitación catatónica
*Conducta gravemente desorganizada.

 Quienes la padecen sufren distorsiones en el pensamiento, la percepción emociones,

Causas

*Relaciones perturbadas entre madre e hijo y un trato negativo por parte de madres denominadas como generadoras de esquizofrenia.
*Fallas dentro de la comunicación familiar.
*Anormalidades bioquímicas.
*Estrés provocado por el ambiente.
*Factores genéticos.

Métodos de tratamiento

*Terapias psicodinámicas
*Estrategias conductuales
*Fármacos antipsicóticos 

Manifestaciones de los trastornos esquizofrénicos ·

*Ideas delirantes extravagantes como la de ser controlado o la de difusión imposición o robo del pensamiento. 
*Ideas delirantes de grandeza, religiosas o nihilistas.
*Ideas delirantes persecutorias y de celos, acompañadas de alucinaciones.
*Alucinaciones auditivas, con la supuesta presencia de una voz que comente acerca de la conducta o ideas de la persona, o voces conversando entre ellas. 
*Alucinaciones auditivas con más de una o dos palabras, sin relación con depresión o euforia. · *Incoherencia, pérdida notable de la capacidad de asociar, pensamiento ilógico o pobreza excesiva del contenido del lenguaje, unidos al embotamiento del afecto, ideas delirantes, alucinaciones o conducta gravemente desorganizada. 

Como se manifiesta clinicamente en los niños

Los niños con esquizofrenia también muestran evidencias de trastornos en el pensamiento, poseen tres déficit característicos de comunicación: incapacidad asociativa, pensamiento ilógico y discurso deteriorado.

Deficiencias en las habilidades sociales

El comportamiento social de un niño es de vital importancia en su desarrollo. La forma en que se relaciona con los compañeros y con los adultos de su entorno va a determinar, en gran medida, el nivel de desarrollo social que va a tener en los diferentes ámbitos en los que se desarrolle de adulto: familiar, escolar, social, deportivo, de pareja, etc.

Decimos que un niño tiene unas buenas relaciones sociales, cuando su repertorio de comportamientos tanto verbales como no verbales, influyen en las respuestas que obtienen de sus interlocutores en un contexto interpersonal. Evidentemente, el niño con habilidades sociales es capaz de modificar ese repertorio en función del tipo de ambiente en el que se desarrolle. Por ejemplo, no será igual el comportamiento verbal y no verbal que presente en el parque con sus compañeros que el que tenga en una cena formal con la familia.

Las habilidades sociales son adquiridas, se aprenden, ya sea a través de la observación de las personas del entorno, la imitación de sus mayores, el famoso ensayo y error, etc. En el proceso de aprendizaje es indiscutible la importancia que tiene que el niño capte las señales del ambiente en el que está y se adapte a ellas.

Las deficiencias en atención y en los procesos cognitivos en los niños con TDAH, impiden la correcta comprensión de las señales o indicadores claves para el correcto desarrollo de las interacciones sociales y el conocimiento de las reglas que regulan estas interacciones.

Además, como ya sabemos, tienen dificultades para controlar sus impulsos, para seguir las normas establecidas, en ocasiones dan respuestas poco adecuadas, no controlan sus movimientos, etc. y todo ello mezclado con un bajo control de las emociones puede provocar unas habilidades sociales de base.

Evidentemente, el grueso del problema radica en las dificultades que presentan a la hora de llevar a cabo el proceso cognitivo previo a la actuación, ajustarse a la situación y plantearse un objetivo adecuado a la misma.

Estas dificultades provocan situaciones conflictivas, lo que desencadena en rechazo social, principalmente de sus iguales (no cuentan con el niño en actividades grupales, es elegido el último al hacer grupos, etc) y percepciones más negativas de los adultos con los que se relaciona. Algunas de las causas que provocan el rechazo de sus compañeros son:

• Su exceso de actividad motriz, que interfiere en el desarrollo de las actividades de los demás.
• La falta de inhibición les lleva a realizar comportamientos inadecuados, generalmente exagerados o fuera de contexto.
• La falta de control motor se confunde con brusquedad.
• Son valorados como incontrolables o incluso violentos debido a la frecuencia con que tienen accidentes o problemas.
• Sus emociones suelen ser desajustadas y extremas.

Todo ello tiene como consecuencia que sean considerados personas torpes, agresivas, desafiantes, malos estudiantes, desafiantes, incontrolables, mal educados, etc. Además:

• Son rechazados por su grupo de iguales ya que no comprenden su forma de actuar ni que es algo involuntario y muy complicado de controlar para el niño con TDAH.
• Puede incluso producirse un aislamiento voluntario por parte del niño con TDAH, al sentirse rechazado por los compañeros.
• Puede incluso producirse un aislamiento voluntario por parte del niño con TDAH, al sentirse rechazado por los compañeros, etc.

Por ello, es importante que conozcamos que pautas y estrategias tenemos a nuestro alcance para mejorar sus habilidades sociales. Principalmente reside en el entrenamiento de estas, donde se potencien las conductas sociales adecuadas como pedir ayuda, reconocer las dificultades propias, admitir los errores, saber demostrar sus sentimientos, hacer favores, etc.

También es importante que le ayudemos a reflexionar y a analizar las situaciones, entrenándole en la técnica de resolución de problemas, ofrecerle alternativas adecuadas a sus conductas inadecuadas, mediar en la medida de lo posible ante sus conflictos, actuar como modelo en la resolución de problemas, integrarlo en dinámicas grupales o debates sobre situaciones conflictivas y resolución de problemas interpersonales.

Por último, debemos centrarnos en evitar el auto concepto negativo: no etiquetarle negativamente, permitirle explicarse cuando esté involucrado en un accidente o altercado con otra persona, perdonarle sus errores y buscar sus puntos fuerte y destacarles potenciando ese rol dentro del grupo.

El Niño Maltratado

El uso de castigos físicos para cambiar la conducta del niño es algo que ya debió quedar en el olvido, una de las muchas razones para ello es que con demasiada facilidad se convierten en abuso o maltrato. Si esto llega a ocurrir es lógico que se vean afectados la vida en el hogar y el desempeño en la casa.

El síndrome del niño maltratado (SNM) es una forma grave de maltrato infantil consecuencia de violencia doméstica; constituye una entidad pediátrica y médico-legal que se acompaña de daño físico o psicológico inferido a un niño mediante agresiones reiteradas, provocadas por uno o más adultos que están a cargo de la víctima. El conocimiento adecuado de los criterios puede ayudar a su identificación por parte del personal médico. 

El maltrato físico es la anomalía más fácil de detectar, ya que casi todos los indicadores consisten en marcas y magulladuras visibles, que incluyen heridas en distintas etapas de cicatrización y en partes poco comunes del cuerpo, marcas de forma extraña que parecen haber sido hechas con algún objeto, quemaduras de inmersión en sustancias calientes (tipo guante o calcetín) en manos y pies, heridas mal atendidas, latigazos, mordeduras, quemaduras de cigarro, fracturas o laceraciones inexplicables; y en la conducta, se muestran auto destructivos, con temor hacia sus padres, lloran con frecuencia, se aíslan y son tímidos, parecen deprimidos o a veces agresivos, dan la impresión de que no quieren o temen ir a su casa.

 El abandono físico.

Es una categoría de maltrato que se distingue por la mala alimentación, ropa inadecuada al clima o desgarrada y sucia, apariencia desaseada, falta de atención médica, fatiga o sueño, y además, el niño es rechazado por sus compañeros a causa de su mal olor.

El abuso sexual

Se define como cualquier actividad sexual que involucra a un niño, el cual es incapaz de dar su consentimiento (incluye penetración anal/vaginal, contacto orogenital, genito-genital, caricias o tocamientos, visión forzada de la anatomía sexual y mostrar pornografía a un menor o utilizarlo en la producción de pornografía). Al menos 75% de las víctimas son niñas y hasta 50% tiene entre seis y 12 años. La mayoría de los causantes del abuso son varones conocidos del menor, el padre está implicado en 25% de los casos. Aproximadamente 5-10% de los niños que sufren abuso sexual adquieren una ETS. Las víctimas de un abuso sexual pueden presentarse con una gran variedad de sintomatología médica. A veces acuden para evaluación específica de un abuso sexual o pueden acudir al Servicio de Urgencias por un problema médico o de comportamiento. es difícil de detectar, pero puede determinarse si el niño presenta dolor genital o abdominal, manifiesta conducta sexual o lenguaje impropio de su edad, temor excesivo a ser tocado, pesadillas, falta de control, depresión y ansiedad, ingiere sustancias químicas; su autoestima es pobre,  está propenso al suicidio, histeria y falta de control emocional 

 Indicadores del abuso sexual 

Lesiones en el área genital o anal de aparición súbita o tardía. 

• Enfermedades de transmisión sexual (gonorrea, sífilis, condilomas e infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana). 

• Historia detallada de un encuentro sexual con un adulto.

• Exceso de curiosidad sexual o alguna forma de masturbación. 

• Aparición reciente de pesadillas, fobias, aislamiento social o súbito descenso en el rendimiento escolar.

• Embarazo no previsto. 

• Hematuria, dolor a la defecación, leucorrea, hemorragia transvaginal.

ABUSO PSICOLÓGICO O EMOCIONAL

 Este tipo de maltrato infantil se caracteriza por conductas de abandono, entre otras, no mostrar afecto ni reconocimiento a los logros del niño mediante crítica y constante burla de sus aptitudes o de sus errores y equivocaciones infantiles y ridiculización de sus acciones.  Entre las principales formas de abuso psicológico están: amenazar con el abandono o daño si el niño no cumple con las expectativas de los padres, falta de disponibilidad psicológica de los padres hacia el menor. Los padres evitan que el niño mantenga y aproveche las oportunidades normales de relación social de manera positiva y activa y no socializar, por ejemplo, al exigirle un papel de adulto, al demandar conductas o actividades inapropiadas para la edad del niño

MALTRATO SOCIAL

Comprende todas aquellas conductas de los padres y de las instituciones que interfieren con el bienestar infantil y su desarrollo armónico. Éste se presenta en niños en pobreza extrema, que no reciben la educación básica gratuita o atención médica; excesos disciplinarios de los maestros, permitidos tanto por la institución como por los propios padres, así como sacar a los hijos de la escuela y obligarlos a trabajar para ayudar a la subsistencia de la familia. 

SÍNDROME DE MÜNCHAUSEN POR PODERES 

El síndrome deriva del nombre Freiher Von Münchausen, un noble alemán que inventaba historias fantásticas e imposibles. En 1951 Richard Asher fue el primero en describir dicho síndrome caracterizado por un progenitor, generalmente la madre, que induce enfermedades en su hijo o hija intencionada y deliberadamente, o proporciona a os médicos información falsa acerca de la salud de su hijo, inventando enfermedades o síntomas que su hijo no padece. Los padres/madres cuidadores someten al niño a continuas exploraciones médicas, suministro de medicamentos o ingresos hospitalarios, alegando síntomas ficticios o generados de manera activa por el adulto. En el cuadro 6 se enumeran la principales características del síndrome

Depresión y ansiedad infantil

DEPRESIÓN.

El término depresión puede indicar una amplia gama de situaciones que van desde un ánimo temporalmente decaído, hasta cierta disposición grave y crónica que se caracteriza por estados de autodestrucción y muerte.

Las características asociadas con la depresión entran en dos categorías:

las físicas, que se manifiestan por falta de apetito o pérdida de peso, o por el contrario, demasiado apetito y aumento de peso, poca energía, fatiga, cansancio, dificultad para concentrarse o pensar e irregularidades en el sueño.

las conductuales, que incluye la melancolía, tristeza, desamparo, actitud sombría, desconsuelo, irritabilidad, falta de interés por actividades que antes se disfrutaban, llanto excesivo y frecuente, bajo rendimiento escolar, hablar de muerte o suicidio, intentos suicidas, aislamiento social, falta de reactividad (nada parece elevar el ánimo

del niño) y problemas psicomotores.

Los problemas psicomotores contemplan dos tipos o puntos de conducta: retardo psicomotor y agitación psicomotora.

Retardo psicomotor: la conducta y los procesos del pensamiento se tornan lentos; el niño tarda demasiado en responder preguntas, su habla es muy acompasada y presenta una exagerada lentitud en toda la actividad motora.

La agitación psicomotora: se caracteriza por intranquilidad, agitación y altos niveles de actividad.

La depresión se asocia con deseos e ideas suicidas. Aun los niños de 5 años pueden comportarse de manera que voluntariamente los llevan a la muerte. El especialista no debe pasar por alto las tendencias suicidas en niños con depresión.

ANSIEDAD INFANTIL

Hiperactividad

Trastorno conductual caracterizado principalmente por la distractivilidad y la conducta impulsiva lo que genera gran impacto en muchas áreas de la vida del niño. Las manifestaciones de impulsividad pueden agruparse en cuatro categorías: la conducta motora, la solución de problemas, la interacción social y el estilo emocional. Generalmente estos niños muestran gran actividad motora incluso desde que son lactantes, presentando periodos muy cortos de sueño despertando alertas, sin hambre, sin molestias y dispuestos a jugar.

 El niño responde con exageración a todos los estímulos y manifiesta una conducta con urgencia exploratoria no habitual. Explora todas las situaciones disponibles y cualquier lugar que desee sin que le importe el riesgo, puede incluso tomar  venenos, medicinas y otras sustancias peligrosas. Afortunadamente, el nivel de actividad motora del niño disminuye de manera progresiva durante la primera década de su vida y frecuentemente desaparece completamente alrededor de la pubertad. Por lo general, al hiperactivo le es complicado solucionar problemas debido a la dificultad de  mantener la atención.
 Las consecuencias que se presentan en el trabajo escolar y en el desarrollo intelectual dependen de su nivel intelectual general.  Al ser impulsivo, el hiperactivo toma decisiones y actúa sin pensar. Sus trabajos son sucios, desorganizados, descuidados y con errores. Al no meditar, llega a conclusiones enfocado en lo más obvio olvidándose de lo importante, por lo que sus respuestas casi siempre son incorrectas.

Síntomas

Para la detección de este trastorno debemos tener en cuenta unos síntomas de los cuales deben darse como mínimo 6 de ellos, además deben darse en el niño en al menos 6 meses y los síntomas deben ser tan graves que causen dificultades significativas en muchos escenarios:
 1. no prestan atención
 2.tienen errores por descuido y el trabajo escolar es sucio y desordenado
 3.dificultades atencionales
 4.parece no escuchar, tiene la mente como en otro sitio.
 5.no finaliza sus tareas.
 6.evita situaciones que exijan demasiada concentración.
 7.pierde objetos a menudo
 8.se distrae con facilidad.
 9.son olvidadizos.

Causas del trastorno

Gran parte de la hiperactividad es hereditaria. Con frecuencia, alguno de los padres muestra un perfil donde aparece este trastorno, como en el caso de la psicopatía,el alcoholismo y la histeria. También la hiperactividad puede ser motivada por daño cerebral y otros factores. Algunos niños que padecieron encefalitis se vuelven hiperactivos en grado extremo. Se sospecha además, que algunas sustancias químicas precipitan esta conducta, como en el caso de los barbitúricos (que exacerban la conducta impulsiva y la distractibilidad), el tabaquismo materno durante el embarazo y los niveles elevados de plomo.

Tratamiento

Una de las formas usuales para tratar al hiperactivo es a base de fármacos, que aunque reducen el nivel de actividad y las conductas negativas, sus resultados no son muy positivos para el aprendizaje, además de los efectos colaterales que producen, como disminución del apetito, pérdida de peso, dolor abdominal, cefalea y hasta atrofia en el crecimiento.
 Otro tratamiento consiste en utilizar los métodos conductuales, ya sea como estrategia única para el manejo del hiperactivo, o como el elemento complementario en el tratamiento integral del paciente.

Déficit de atención 

El Déficit de Atención es un trastorno crónico del desarrollo, que se caracteriza fundamentalmente por una disminución en el espectro de la atención; por dificultades en el control inhibitorio, que se expresa a través de la impulsividad conductual y cognoscitiva; y por una inquietud motora y verbal o hiperactividad. Estas características deben aparecer antes de los siete años de vida, según lo establece el criterio diagnóstico del DSM IV, donde se reconocen tres tipos de DDA: 

1.  Del tipo Inatento o con  predominio de falta de atención.

2. Del tipo Impulsivo o hiperactivo en donde se manifiesta el  predominio de la hiperactividad o la impulsividad,  y

3.  Del tipo combinado en donde se  muestran  características de los dos anteriores.

La pre valencia del trastorno se ha estimado entre el 17 y el 22 % de los niños en edad escolar. Cerca del 5% son medicados con drogas psicotrópicas. Es el padecimiento neuropsicológico más común entre los niños.  

Causas del problema.

Las explicaciones que se han dado y las teorías que se han generado al respecto son muchas, una de ellas es la teoría  sobre el desbalance de los neurotransmisores (las moléculas que actúan como puente para que las neuronas se comunican entre sí), otra teoría postula  los factores genéticos como causa del problema , también se discute sobre diferencias morfológicas en el cerebro,  o sobre la híper excitabilidad de las estructuras internas del mismo (formación reticular). Igualmente se postulan trastornos en los sistemas psicológicos de motivación, y mas allá, se habla de la  disfunción pre frontal del cerebro. Lo que es claro es que no hay consenso sobre el asunto.

En último término estamos hablando sobre un problema en la capacidad del sistema nervioso para regularse en una forma efectiva.  Puede evidenciarse en todos los trastornos mencionados, un exceso de funcionamiento de las estructuras que generan llamados de atención sobre los sentidos del sujeto, y simultáneamente una incapacidad de controlar los mismos en forma efectiva. Son múltiples atenciones e incapacidad de controlar las mismas.           

Para explicar este tipo de  disfuncionalidad cerebral se debe hacer mención de las ondas Cerebrales (actividad eléctrica del cerebro, que se correlacionan con  el nivel de actividad de las neuronas).  Las ondas cerebrales se miden  mediante el electro electro encefalograma  (EEG) y se cuantifican en relación a su frecuencia o sea el número de  oscilaciones que se dan en un segundo.  Se ha establecido la siguiente clasificación de las ondas cerebrales: Delta, Theta, Alfa, Beta (1, 2 y 3) y Gamma. Las ondas cerebrales se producen en nuestro cerebro de manera natural,  según lo que el ambiente o nuestro tipo de actividad nos demande  (poner atención, estudiar, descansar, estar alerta, etc.). Se ha descubierto que  la actividad cognitiva (pensamiento, uso de memoria, atención selectiva, etc.) se relaciona con los ritmos BETA 1 y 2, en cambio el descanso y la relajación con el ritmo ALFA; la ansiedad y estado de pánico con las ondas BETA 3, y entrar a estado de sueño con las ondas DELTA.

El cómo se distribuyen y cómo predominan los ritmos cerebrales en la zona prefrontal del cerebro ha dado pie a esta  explicación y a un nuevo tratamiento del DDA. Cuando los ritmo THETA, que son los característicos del sueño liviano,  son los que predominan (por encima de los ritmos BETA) en la zona pre frontal del cerebro, entonces se producen disminuciones en la capacidad de trabajo de la persona, impidiendo que la actividad de esas zonas  se realice con efectividad. Es decir, el predominio del ritmo THETA y la deficiencia del ritmo BETA impide el adecuado funcionamiento de esta zona cerebral produciendo los síntomas del DDA.

 Tratamiento del DDA.

Actualmente las  terapias que se manejan en el tratamiento del DDA son:1. El tratamiento farmacológico (impactando la función química cerebral). 2. Las terapias de tipo psicológico (Demoradas y y de efectividad cuestionable) y 3. La terapia de entrenamiento en Neurofeedback (Visualización y control de ondas cerebrales). Existen otros tipos de terapias que pudiesen ayudar en el manejo del síndrome, pero aun no se ha demostrado su efectividad en forma científica.

Terapia de Neurofeedback.

La terapia de entrenamiento con Visualización y Control de Ondas Cerebrales o NEUROFEEDBACK es un tratamiento Neuropsicológico que refuerza e inhibe los ritmos cerebrales en busca de un funcionamiento cerebral armónico, por medio de la retroalimentación computarizada del estado actual de nuestro cerebro. En  pacientes con DDA se realiza una evaluación de la actividad cerebral en las zonas frontales y temporales  parietales, determinando la potencia relativa de las ondas Theta y Beta I. Se diseña a la medida del sujeto un protocolo de entrenamiento, que casi siempre pretende reforzar las ondas BETA 1 (SMR) o BETA 2 e inhibiendo simultáneamente las ondas THETA

El entrenamiento se realiza frente a un computador, conectando el sujeto al mismo mediante un sistema de electrodos (sensores localizados en el cráneo del sujeto) y un amplificador de ondas cerebrales. Se le instruye al paciente para que trate de realizar cambios en las animaciones que se le  presentan en el monitor del computador. Las animaciones están directamente relacionadas con el estado de las ondas cerebrales que pretendemos entrenar y que se presentan como juegos que solo funcionan en el caso en que el sujeto cumpla con las condiciones de ondas cerebrales predeterminadas. Esto es: las animaciones de los juegos se realizan solo cuando la computadora identifica en el paciente el incremento del ritmo a entrenar y al mismo tiempo la disminución del ritmo a inhibir, lo cual se dan ante la presencia de tres condiciones básicas en el paciente: control motor (quietud), focalización del monitor de la computadora (atención) y la intención propia del paciente de controlar sus ondas cerebrales (esfuerzo);

La repetición constante de las condiciones favorables genera el condicionamiento de los ritmos cerebrales (aprendizaje en acción) y con este, el comportamiento asociado al mismo.  Este tratamiento debe llevarse acabo de 1 a 2 veces por semana, a lo largo de, aproximadamente 50 sesiones. Los resultados se empiezan a ver a partir de la décima sesión. El resultado es permanente y definitivo, pudiendo cuantificarse mediante la Prueba de Variables de Atención o PRUVA